Část sedmá
§ 40 Zdravotní pojišťovny
(1) Zdravotní pojištění provádějí tyto zdravotní pojišťovny:
a) Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky,
43)
b) resortní, oborové, podnikové, popřípadě další pojišťovny.
44)
(3) Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit svým pojištěncům
a) místní dostupnost hrazených služeb. Místní dostupností se rozumí přiměřená vzdálenost místa poskytování hrazených služeb vzhledem k místu trvalého pobytu nebo k místu bydliště pojištěnce. Místní dostupnost se vyjadřuje dojezdovou dobou. Místní dostupnost zdravotnické záchranné služby stanoví zákon, upravující zdravotnickou záchrannou službu. Dojezdovou dobou se pro účely tohoto zákona rozumí doba v celých minutách, která odpovídá efektivní dostupnosti místa dopravním prostředkem rychlostí, která je přiměřená typu pozemní komunikace a je v souladu se zákonem upravujícím provoz na pozemních komunikacích. Dojezdové doby stanoví vláda nařízením,
b) časovou dostupnost hrazených služeb. Časovou dostupností se rozumí zajištění poskytnutí neodkladných a akutních hrazených služeb ve lhůtě odpovídající jejich naléhavosti. Lhůty vyjadřující časovou dostupnost plánovaných hrazených služeb stanoví vláda nařízením.
(4) Zdravotní pojišťovny jsou povinny bezplatně vydat svým pojištěncům průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad. Průkaz nebo náhradní doklad nezletilého pojištěnce nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům vydá příslušná zdravotní pojišťovna zákonnému zástupci.
(5) Průkaz pojištěnce nebo náhradní doklad může obsahovat vedle údajů identifikujících pojištěnce písemnou formou rovněž obdobné údaje v elektronické formě. Za vydání náhradního dokladu umožňujícího nést údaje v elektronické formě má zdravotní pojišťovna nárok na úhradu nákladů na jeho pořízení. Na průkazu pojištěnce nebo na náhradním dokladu mohou být uloženy i další údaje o pojištěnci, pokud tak stanoví zákon. Další údaje mohou být uloženy na průkazu pojištěnce nebo náhradním dokladu, pokud se na tom dohodne pojištěnec s příslušnou zdravotní pojišťovnou.
(6) Zdravotní pojišťovny vedou
a) seznam smluvních poskytovatelů; tento seznam, který neobsahuje údaje uvedené v písmenu b), je každá zdravotní pojišťovna povinna zveřejnit způsobem umožňujícím dálkový přístup,
b) přehled zdravotnických pracovníků poskytujících hrazené služby u jednotlivých smluvních poskytovatelů v členění lékař, zubní lékař a zdravotnický pracovník vykonávající nelékařské zdravotnické povolání podle zákona o nelékařských zdravotnických povoláních, kteří vykazují zdravotní pojišťovně provedené zdravotní výkony podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen "nositel výkonu"); za tímto účelem jsou poskytovatelé povinni sdělovat zdravotním pojišťovnám za uplynulé čtvrtletí, a to nejpozději do 30 dnů, seznam jednotlivých nositelů výkonů k poslednímu dni daného čtvrtletí, s uvedením jména, příjmení, titulu, rodného čísla a kategorie nositele výkonu podle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami; poskytovatel tuto povinnost splní i tehdy, pokud zdravotním pojišťovnám sdělí pouze ty změny, k nimž došlo od předchozího hlášení.
(7) Zdravotní pojišťovny dávají podnět živnostenskému úřadu ke zrušení živnostenského oprávnění podnikateli z důvodu neplnění závazků podnikatele platit pojistné na veřejné zdravotní pojištění.
§ 40a Vedení evidence pojištěnců
(1) Registr všech pojištěnců zdravotního pojištění (dále jen "registr pojištěnců") vede Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen "správce registru pojištěnců"). Registr pojištěnců obsahuje tyto údaje o pojištěncích: rodné číslo, případně jiné číslo pojištěnce, jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě rodné příjmení, adresu místa trvalého pobytu nebo adresu jiného místa pobytu, pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje nebo trvalý pobyt není podmínkou účasti takové osoby na zdravotním pojištění, datum vzniku a zániku pojistného vztahu u příslušné zdravotní pojišťovny; datum přerušení účasti na zdravotním pojištění a ukončení přerušení účasti na zdravotním pojištění. Registr pojištěnců dále obsahuje údaje, které pro účely vedení registru pojištěnců poskytlo Ministerstvo vnitra nebo Policie České republiky podle § 40b. Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky nebo zdravotní pojišťovna, se kterou se Vojenská zdravotní pojišťovna České republiky sloučila, sděluje potřebné údaje k vedení registru pojištěnců o všech svých pojištěncích se zřetelem na způsob vedení registru pojištěnců a s ohledem na potřebu ochrany utajovaných informací.
(2) Na úhradě nákladů za vedení registru pojištěnců se podílejí další zdravotní pojišťovny podle počtu svých pojištěnců. Úhradu těchto nákladů je správce registru pojištěnců povinen vést odděleně od ostatních nákladů Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky. (Tato novelizace nabývá účinnosti 1. ledna 2015.)
§ 40b
(1) Ministerstvo vnitra nebo Policie České republiky poskytuje správci registru pojištěnců pro účely vedení tohoto registru referenční údaje ze základního registru obyvatel,
a) údaje z agendového informačního systému evidence obyvatel,
b) údaje z agendového informačního systému cizinců,
c) údaje z registru rodných čísel o fyzických osobách, kterým bylo přiděleno rodné číslo, avšak nejsou vedeny v informačních systémech uvedených v písmenech b) a c).
(2) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. a) jsou
a) příjmení,
b) jméno, popřípadě jména,
c) adresa místa pobytu,
d) datum narození,
e) datum, místo a okres úmrtí; jde-li o úmrtí subjektu údajů mimo území České republiky, datum úmrtí, místo a stát, na jehož území k úmrtí došlo; je-li vydáno rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého, den, který je v rozhodnutí uveden jako den smrti nebo den, který subjekt údajů prohlášený za mrtvého nepřežil, a datum nabytí právní moci tohoto rozhodnutí,
f) státní občanství, popřípadě více státních občanství.
(3) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. b) jsou
a) jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě jejich změna,
b) rodné příjmení,
c) datum narození,
d) rodné číslo,
e) adresa místa trvalého pobytu,
f) státní občanství,
g) počátek trvalého pobytu, popřípadě datum zrušení údaje o místu trvalého pobytu nebo datum ukončení trvalého pobytu na území České republiky,
h) rodné číslo matky; pokud nebylo rodné číslo přiděleno, poskytuje se jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození matky,
i) datum úmrtí nebo den, který byl v rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého uveden jako den smrti nebo den, který subjekt údajů prohlášený za mrtvého nepřežil.
(4) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. c) jsou
a) jméno, popřípadě jména, příjmení, popřípadě jejich změna,
b) rodné příjmení,
c) datum narození,
d) rodné číslo,
e) státní občanství,
f) druh a adresa místa pobytu,
g) platnost povolení k pobytu,
h) počátek pobytu, popřípadě datum zrušení údaje o pobytu,
i) správní nebo soudní vyhoštění a doba, po kterou není umožněn vstup na území České republiky,
j) jméno, popřípadě jména, příjmení matky nebo otce a jejich rodné číslo; nebylo-li rodné číslo přiděleno, poskytuje se jméno, popřípadě jména, příjmení a datum narození,
k) datum úmrtí nebo den, který byl v rozhodnutí soudu o prohlášení za mrtvého uveden jako den smrti nebo den, který subjekt údajů prohlášený za mrtvého nepřežil.
(5) Poskytovanými údaji podle odstavce 1 písm. d) jsou
a) jméno, popřípadě jména, příjmení, rodné příjmení,
b) datum narození,
c) rodné číslo.
(6) Údaje, které jsou vedeny jako referenční údaje v základním registru obyvatel, se využijí z agendového informačního systému evidence obyvatel nebo agendového informačního systému cizinců, pouze pokud jsou ve tvaru předcházejícím současný stav.
(7) Z poskytovaných údajů lze v konkrétním případě použít vždy jen takové údaje, které jsou nezbytné ke splnění daného úkolu.
(8) Správce registru pojištěnců poskytuje Ministerstvu vnitra na jeho žádost podklady potřebné k ověřování pravdivosti a přesnosti údajů vedených v agendovém informačním systému evidence obyvatel a registru rodných čísel v rozsahu údajů uvedených v odstavci 3; tyto podklady jsou poskytovány v listinné podobě nejpozději do 5 pracovních dnů od doručení žádosti. (Tato novelizace nabývá účinnosti 1. ledna 2015.)
§ 41
Zrušen.
Kontrola
§ 42
(1) Zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování hrazených služeb a jejich vyúčtování zdravotní pojišťovně, a to z hlediska objemu a kvality, včetně dodržování cen u poskytovatelů a pojištěnců.
(2) Kontrolní činnost provádějí prostřednictvím informačních dat v rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů. Další kontrolní činnost provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti (dále jen "odborní pracovníci"). Zdravotní pojišťovny dále provádějí kontrolní činnost prostřednictvím přístupu do Centrálního úložiště elektronických receptů podle zvláštního zákona44a).
(3) Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků a na posuzování potřeby lázeňské léčebně rehabilitační péče jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda
a) poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotní pojišťovně,
b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a, potraviny pro zvláštní lékařské účely a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,
c) rozsah a druh hrazených služeb odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.
Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, zdravotní pojišťovna takové služby neuhradí. Pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán léčivý přípravek v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí Ústavu o výši a podmínkách úhrady a zdravotní pojišťovna tento léčivý přípravek poskytovateli lékárenské péče uhradila, má příslušná zdravotní pojišťovna právo na úhradu zaplacené částky za takový léčivý přípravek poskytovatelem, kde byl léčivý přípravek předepsán.
(4) Ke splnění úkolů uvedených v předchozích odstavcích jsou revizní lékaři a odborní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení. Výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon. Poskytovatel poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným pracovníkům; tito pracovníci mají přístup ke zdravotnické dokumentaci pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole.
(5) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost především v oboru, ve kterém získali specializaci.
(6) Revizní lékaři vykonávají kontrolní činnost v pracovněprávním vztahu ke zdravotní pojišťovně, který je sjednáván na základě výběrového řízení.
(7) Revizní lékaři nesmějí vykonávat kontrolní činnost ve zdravotnickém zařízení, jehož jsou zaměstnanci, vlastníky, spoluvlastníky, provozovateli, členy statutárního orgánu, nebo kde se zřetelem na jejich vztah ke kontrolovaným osobám nebo k předmětu kontroly jsou důvodné pochybnosti o jejich nepodjatosti. Revizní lékaři jsou povinni bezprostředně po tom, co se dozví o skutečnostech nasvědčujících jejich podjatosti, oznámit to zdravotní pojišťovně, pro kterou vykonávají kontrolní činnost.
§ 42a Povinnost zachovávat mlčenlivost
(1) Zaměstnanci zdravotní pojišťovny jsou povinni zachovávat mlčenlivost o skutečnostech, o kterých se při plnění svých úkolů nebo v souvislosti s nimi dozvěděli.
(2) Povinnost zachovávat mlčenlivost trvá i po skončení zaměstnání.
(3) Zaměstnanci zdravotní pojišťovny musí být poučeni o své povinnosti zachovávat mlčenlivost a o právních důsledcích porušení této povinnosti.
(4) Povinnosti zachovávat mlčenlivost mohou být zaměstnanci zdravotní pojišťovny zproštěni pouze písemně s uvedením rozsahu a účelu tím, v jehož zájmu mají tuto povinnost. Za porušení povinnosti zachovávat mlčenlivost se považuje i využití vědomostí získaných při plnění svých úkolů nebo v souvislosti s nimi pro jednání přinášející prospěch osobě zavázané touto povinností nebo osobám jiným anebo jednání, která by způsobila někomu újmu.
(5) Bez uvádění konkrétních údajů, zejména jmenných, může zaměstnanec zdravotní pojišťovny využívat zobecněné informace při vědecké, publikační a pedagogické činnosti.
(6) Zdravotní pojišťovna odpovídá za vytváření podmínek pro zachování mlčenlivosti. To platí i při využívání a umožnění přístupu k údajům evidovaným pomocí výpočetní techniky. (Tato novelizace nabývá účinnosti 1. ledna 2015.)
§ 42b Informační povinnost zdravotní pojišťovny
Zdravotní pojišťovny jsou povinny na žádost bezplatně poskytnout
a) jiné zdravotní pojišťovně informace, pokud se týkají jejích pojištěnců a doby, kdy byli u ní pojištěni,
b) Ministerstvu zdravotnictví, Ministerstvu financí a Českému statistickému úřadu zobecněné informace a souhrnné údaje, které získaly při své činnosti, bez uvedení jmenných údajů,
c) orgánům oprávněným podle zvláštního zákona ke kontrole zdravotních pojišťoven informace potřebné k provádění této kontroly,
d) Veřejnému ochránci práv informace, které si vyžádá v souvislosti s šetřením podle zvláštního zákona. (Tato novelizace nabývá účinnosti 1. ledna 2015.)
§ 43
(1) Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů České republiky.
(2) Zdravotní pojišťovna vede osobní účet pojištěnce jako přehled výdajů na hrazené služby poskytnuté tomuto pojištěnci a zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely, které se započítávají do limitu podle § 16b odst. 1. Zdravotní pojišťovna sdělí pojištěnci do 31. května každého kalendářního roku částku, kterou vynaložila za poskytnuté zdravotní služby tomuto pojištěnci v předcházejícím kalendářním roce. Toto sdělení zašle pojištěnci na jeho adresu v listinné podobě nebo elektronicky způsobem umožňujícím dálkový přístup. Na vyžádání pojištěnce je zdravotní pojišťovna povinna písemně bezplatně a bez zbytečného odkladu poskytnout jedenkrát ročně formou výpisu z osobního účtu údaje o hrazených službách uhrazených za tohoto pojištěnce v období posledního kalendářního roku včetně zaplacených regulačních poplatků podle § 16a a doplatků za částečně hrazené léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely za toto období, popřípadě tyto údaje za počet měsíců, po které byl pojištěnec v tomto období u této zdravotní pojišťovny pojištěn. Zdravotní pojišťovna je povinna na vyžádání pojištěnce zajistit dálkový přístup k jeho osobnímu účtu. Dá-li k tomu pojištěnec nebo jeho zákonný zástupce písemný souhlas, může být tento osobní účet zpřístupněn i ošetřujícímu lékaři pojištěnce. (Tato novelizace nabývá účinnosti 1. ledna 2015.)
